B型肝炎再活性化による劇症肝炎の現状と対策

B型肝炎再活性化による劇症肝炎の現状と対策（日消誌107: 1426-1433, 2010)

移植や抗癌剤治療、さらにはＴＮＦ-α抗体など免疫を強く抑制する治療でB型肝炎が再活性化され、劇症化する症例が報告されています。
本論文は、そのまとめで対策のガイドラインも掲載されています。
報告例では悪性リンパ腫の治療例が多く、特にリツキシマブの使用例が多いことが最近の特徴です。
それを踏まえての診療ガイドラインが作成されています。

エンテカビル耐性出現率

JDDW-2007でエンテカビル国内治験における耐性出現率の報告がありました。

初回投与例では3年で約3%でしたが、lamivudine耐性例では3年で35%の結果でした。
有意差はありませんが、エンテカビルの初回投与量が少ない症例でやや耐性ウイルスの出現が多い傾向にありました（0.01～0.1mg群で4%、0.5mg群で1.5%)。

エンテカビル（商品名バラクルード）の長期投与が可能となります

2006年9月にＢ型肝炎ウイルスに対する内服の抗ウイルス剤のエンテカビル（商品名　バラクルード）が保険収載となり、Ｂ型肝炎の治療の幅が広がりましたが，新薬のため２週間しか処方できませんでした。発売から１年が経過し，１０月１日より２週間以上の長期投与が可能となります。

これまで仕事を休んで薬を取りに来られていた患者さんの負担が軽くなります。

HBs抗原が陰性化したHBVキャリアに発生した肝細胞癌

高齢になるとHBVキャリアでもHBs抗原が陰性化して、一見、基礎肝疾患なしと間違える症例があります。今回はそのような症例で肝細胞癌の合併を経験しましたので紹介します。
本症例はHBs抗原陽性の時期がわかっていますので、HBVキャリアと診断できますが、そのような過去がわからない症例では、HBc抗体高値が診断に役に立ちます。

75歳、男性。たまたま行った超音波で肝SOLを指摘され紹介。10年前にHBs抗原陽性といわれたことがあるが放置。
Alb  4.0 mg/dl,   ChE  225  IU/ｌ, T-BIL 0.6 mg/dl,  AST 26 IU/ｌ,  ALT 21 IU/ｌ, LDH 173 IU/ｌ,
γ-GTP   50  IU/ｌ,  AFP  6 ng/ml,  PIVKA-2 141 mAU/ml,  Plt 15.2万, PT活性 100%
HBs抗原（－）,　HBs抗体（－）,　HBe抗原（－）,　HBe抗体（＋）98.3%,　HBc抗体： 原血清  97.6%、200倍希釈93.9%

画像は典型的な肝細胞癌

B型肝炎に対するエンテカビル療法

2007年6月16日に岡山で開催された虎の門病院、熊田博光先生のB型肝炎に対するエンテカビル療法の講演会を聞いてきました。
最近、問題になっているエンテカビル耐性ウイルスについての詳しい話が聞けましたので紹介します。

国内治験症例（抗ウイルス剤初回投与例）での検討では、投与開始3年の時点で開始時のウイルス量が非常に多かった症例群で約3%、少なかった群で約1.5%の出現率でした。ただし、解析が終わったのが半数の症例であり、最終的にはこの倍の頻度になるのではないかとのコメントでした。

一方、ラミブジン耐性症例での検討では、投与開始3年で24%の出現率でした。ただし、約1/3の症例で解析が終わっておらず、最終的には35%程度になるのではないかとのコメントでした。
ラミブジン耐性症例に対して以前より行われているアデフォビルとの併用療法については、自験例の成績で、HBV-DNA陰性化率が48週49%、96週66%、144週84%で、ALT正常化率も3年で92%であり、ラミブジン耐性例には従来通りアデフォビルの併用が推奨される成績でした。

以上を踏まえ2007年度版の治療ガイドラインが示されました。

HBV-DNA量と発癌の関係

エンテカビルのPRページに、HBV-DNAと肝硬変、肝癌発生の関係を示したスライドがありました。いずれも海外の一流紙に掲載されている内容であり、ウイルスを抑制することの根拠となる論文と思われます。

エンテカビル耐性ウイルス

B型肝炎ウイルスに対する新しい抗ウイルス薬であるエンテカビルは昨年9月から本邦でも保険適応になりましたが，耐性ウイルスの出現が報告されるようになりました。

先日，京都で開かれたAPASL（アジア太平洋肝臓学会）に出席した先生のお話では，国内治験で抗ウイルス剤初回投与の66例のうち，3年の時点で2例にエンテカビル耐性が確認されたとのことです。他に2例，HBV-DNAが再上昇した症例があり，耐性を確認中とのことです。

一方で，抗ウイルス効果が持続している症例では肝機能や組織的な改善には目を見張るものがあり，急速に肝炎のステージが進行し，肝機能が低下している症例では十分なインフォームドコンセントのもとに使用を考えるべきと思います。